Il professor Giovanni Spera

Parlare di Dieta Chetogenica, di VLCD e VLCKD è oggi fondamentale.

Fondamentale perché è un tema che ruota intorno alla rivisitazione generale della fisiologia del bilancio energetico, che ha al centro i CARBOIDRATI.

Ma è fondamentale fare chiarezza. Il termine “Dieta Chetogenica” è infatti oggetto di fraintendimenti, belle notizie e false notizie. Per cui si oscilla tra l’ingiustificata ostilità e l’entusiasmo sfrenato.

In realtà la Chetosi (perché di questo si parla) è una riscoperta estremamente intrigante per il futuro della salute umana.

Partiamo da un lavoro molto interessante, quello pubblicato dalla EAT-Lancet Commission, che ha raccolto contributi da scienziati di tutto il mondo per analizzare l’Antropocene, cioè come l’avvento dell’uomo sulla terra abbia cambiato e modificato profondamente il nostro pianeta.

Questa commissione ha avuto lo scopo di definire una dieta di riferimento che potesse soddisfare i requisiti nutrizionali, tenendo conto della sostenibilità ambientale, per minimizzare i danni all’ecosistema del pianeta.

L’adozione globale di questa dieta entro il 2050 richiederà di ridurre del 50% il consumo carboidrati (zuccheri) e l’aumento di noci, frutti, vegetali e legumi del 100%, tenendo conto delle differenze regionali.

Notiamo come in alcune zone del mondo, quelle occidentali, ci siano diversi squilibri che dovranno essere corretti. Naturalmente notiamo anche che il consumo in eccesso della popolazione mondiale è del tutto sbilanciato verso la carne rossa e gli “starched vegetables” ovvero i vegetali amidacei, che sono i principali prodotti della terra legati ai carboidrati (dalle patate al grano).

Da una parte, questa pubblicazione vuole indicare la strada per risolvere i problemi legati alla FAME NEL MONDO, dall’altra è uno strumento per cercare di capire come risolvere i problemi dell’alimentazione in eccesso, quindi dei problemi legati a diabete e obesità.

Sulla rivista JAMA è stato recentemente pubblicato un breviario per aiutare i medici a migliorare la propria gestione di questo tipo di malattie, che dal punto di vista pratico sono tutte legate a comportamenti alimentari sbagliati quando non a vere proprie dipendenze alimentari.

Si tratta di un approccio chiamato “ABCDEF” dall’acronimo inglese, che ha lo scopo di migliorare l’approccio terapeutico verso i pazienti obesi o diabetici di tipo 2.

Ci sono molti step, che si possono riassumere in generale su un rinnovato dialogo sia informativo che motivazionale con il paziente.

Il primo step ad esempio è “Condividere la necessità ed ottenere il consenso motivato ad iniziare un percorso insieme”, il secondo riguarda una valutazione completa delle determinanti cliniche, ambientali e sociali del problema. Il terzo step riguarda l’attività fisica, che è essenziale, ma lo scenario degli approcci dietetici è vario e si possono e devono usare tutte le risorse tecnologiche e le linee guida ufficiali disponibili. Per questo gli altri step prevedono, oltre a valutare la situazione clinica complessiva, di tenere in considerazione tutte le terapie disponibili, compresa la chirurgia bariatrica (chirurgia per l’obesità). 

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In ultimo, bisogna “seguire” il decorso post-terapeutico con follow up regolari fondamentali, così come l’uso di programmi di gruppo consolidati, anche commerciali, con la stretta collaborazione di un’equipe di supporto.

In estrema sintesi si conferma la necessità di uno stretto controllo del comportamento dei pazienti ed una sorta di simbiosi medico-paziente per ottenere risultati a lungo termine, ma anche che al centro di qualunque strategia per la perdita di peso c’è comunque una DIETA, cioè un controllo dell’apporto di alimenti.

Tra tutti i vari trattamenti disponibili sulla perdita di peso, dando un’occhiata a questa importante pubblicazione del 2007, notiamo che, tra tutti i trattamenti analizzati, la Very Low Calorie Diet (VLCD) è quella che dà maggiori soddisfazioni nel medio periodo. 

Per VLCD (Very Low Calorie Diet) si intende una dieta ad apporto bassissimo di calorie. 

A incrinare la vulgata consolidata che diete a basso apporto che comportano una grande perdita di peso siano nel lungo periodo controproducenti, uno studio del giornale internazionale “Clinical Practise” del 2013 conferma che ben il 60% degli individui sottoposti a terapia dietologica VLCD in grado di mantenere il proprio peso a 3 anni di distanza. 

In linea con questo concetto, il recentissimo studio DiRECT (Lancet 2018) tra l’altro ha coinvolto e convinto un gran numero di medici di base inglesi a consigliare la terapia VLCD nella lotta al diabete di tipo 2.

I dati sono impressionanti: per coloro i quali hanno fatto la VLCD, la remissione del diabete ha raggiunto percentuali dal 47 al 67%, direttamente proporzionali alla perdita di peso.

Lo Studio DiRECT inoltre ha dimostrato che con una VLCD si ottiene la remissione del diabete di tipo due e una perdita di peso stabile. E’ fondamentale però una collaborazione con i medici e un dialogo costante col paziente ed una ferrea volontà e determinazione degli stessi pazienti che hanno purtroppo difficoltà a mantenere una dieta così rigorosa nel lungo periodo.

Infatti come fare a combattere la fame in questi pazienti? 

David Ludwig, diabetologo e nutrizionista pediatrico americano, sostiene che l’obesità sia legata più che a un eccesso di apporto di calorie, a un eccesso di apporto esclusivamente di carboidrati e di conseguenza dell’incrementato livello di insulina (il modello Carboidrati-Insulina dell’Obesità: Oltre la teoria delle calorie dentro – calorie fuori ). Da ciò è evidente che l’obesità sia indotta dall’eccessiva introduzione di Carboidrati e alla relativa azione anabolica dell’insulina.

Ecco perché le diete ipocaloriche bilanciate sono poco efficaci nella pratica clinica, per cui l’incremento della massa grassa, in sostanza, è causa e non conseguenza dell’eccessivo introito calorico. E’ come se il corpo si abituasse a mangiare di più proprio perché si è mangiato di più in precedenza.

Il modello dell’obesità è cambiato ed oggi è sempre più collegato all’eccessiva introduzione dei carboidrati e sta accumulando sempre più letteratura.

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Negli USA il 53% della popolazione è affetto da diabete di 2° tipo. Per l’associazione americana, il diabete è una malattia non remissibile. Sono disperati insomma. Per questo stanno cercando soluzioni alternative ai farmaci e sono arrivati anche loro alla VLCD.

Richard Feinman nel 2015 pubblicava una review critica, che contiene evidenze cliniche, nella quale diceva esattamente questo. Un basso apporto di carboidrati migliora il complesso metabolico e in ultimo conduce a una remissione del diabete.

Le associazioni mediche statunitensi però continuano a considerare diete ipoglicidiche quelle con quantità di carboidrati ancora troppo elevate, ovvero al di sotto dei 130 grammi/die. Troppo. Per fare di più e ottenere più risultati dobbiamo abbassare i carboidrati a 20, 25 grammi/die.

E questo è il meccanismo che conduce l’organismo ad avviare il processo di chetosi.

Feinman prosegue il suo ragionamento: l’iperglicemia è la caratteristica più significativa del diabete. Le diete con restrizione di carboidrati sono quelle che hanno effetti più importanti nella riduzione di glucosio nel sangue.

Durante le fasi acute di obesità e diabete di tipo 2, gli eccessi alla base di queste patologie sono causati interamente da un eccesso (anche relativo) di carboidrati nell’alimentazione.

I benefici di una dieta senza carboidrati non richiedono necessariamente una perdita di peso. Perdere peso in eccesso è in generale una cosa buona, ma l’aderenza a una VLCKD, cioè una Very Low Carb Ketogenic Diet (ovvero dieta chetogenica con bassissimo contenuto di calorie), è più semplice rispetto ad altre diete, perchè i pazienti in chetosi non hanno fame. Nel medio periodo si riduce molto la richiesta di farmaci per i pazienti affetti da diabete di tipo 2 e gli effetti collaterali sono incomparabilmente più bassi rispetto all’uso di farmaci.

Ma come funziona questo miracolo? Il tutto è dovuto probabilmente anche alla diminuzione di Grelina, uno dei fattori più significativi che concorre al celebre effetto Yo Yo. La grelina bassa, indotta dalla chetosi, impedisce il rebound di peso.

E qui parliamo dei corpi chetonici, che paradossalmente sono oggi considerati centrali nella omeostasi fisiologica, perchè ottimizzano la funzione di tutti gli organi e hanno intriganti prospettive terapeutiche per il cancro, le malattie cardiache ed epatiche e naturalmente per l’Obesità.

La zona chetonica ottimale per il funzionamento di cervello e muscoli è tra 0,5 e 3 millimoli/litro di chetoni. La chetoacidosi è 10 -20 volte più di questo valore, per cui non stiamo parlando di qualcosa di pericoloso. 

La Virta Clinic di San Francisco ad esempio ha cominciato a consigliare a tutte gli americani e soprattutto le afroamericane (categoria più a rischio) che soffrono di obesità e diabete di tipo 2 la Ketogenic Diet.

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Virta Clinic, occupandosi di lotta al diabete, infatti ha anche proposto delle diete non a basso apporto calorico, ma vietando i carboidrati. Il risultato è una riduzione del dosaggio dell’insulina quasi a zero, nel giro di due anni, senza che i pazienti perdano peso e soprattutto senza che i pazienti rinuncino alle proprie abitudini alimentari fatto salvo per l’astensione quasi totale dai carboidrati. Questo tipo di diete sono anche definite Hi-Fat (ad alto apporto di grassi) e Ad Libitum (cioè non c’è una limitazione alle calorie assunte al giorno).

Su Trials, rivista che pubblica protocolli clinici in corso di esecuzione, si sostiene che probabilmente l’effetto di una dieta chetogenica incide anche sulla qualità del sonno, sulle funzioni cognitive, sulla tiroide e sulla salute vascolare INDIPENDENTEMENTE dalla perdita di peso.

La Harvard Medical School, nell’ottobre 2018, si chiede se sia il caso, vista tutta questa letteratura favorevole, di provare la dieta chetogenica. La considerazione più importante che fa è che una dieta di questo genere, una VLCKD, è realizzabile solo con la supervisione di un medico. Il che comporta l’uso di ingredienti corretti e quindi anche l’uso di pasti sostitutivi.

Ma cosa si intende per una VLCKD?

L’abbiamo già accennato ma vale la pena ripetersi. La Very Low Calorie Ketogenic Diet, è una dieta a bassissimo apporto calorico che attiva la Chetosi, il meccanismo fisiologico naturale che porta il corpo umano a sfruttare, come molecola energetica di sintesi, i corpi chetonici anzichè gli zuccheri. La C di VLCKD è però passibile di due diverse interpretazioni. Da una parte C di Calorie, dall’altra la C di Carboidrati, il che non significa necessariamente ipocalorica (ovvero a basso apporto calorico).
E qui sta la chiave di lettura di tutto il sistema. Infatti i parametri sono due, il basso apporto calorico che evidentemente da sempre è uno strumento dietetico per perdere peso ed anche adeguatamente utilizzato per una vita longeva, dall’altro la chetosi che, indipendentemente dall’apporto calorico, è uno strumento da studiare ancora approfonditamente, il quale nelle mani di medici esperti ha potenzialità terapeutiche finora solo in piccola parte rivelate.

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